Amigos… la nueva ley de empresas de medicina prepaga nº 26.682, viene a modificar conceptos tradicionalmente arraigados en materia de cobertura prestacional para la población constituida por personas con diferentes discapacidades. Es por ello que he decidido abordar algunos conceptos relevantes prescriptos en la misma. Por la presente ley se estableció el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercializan los agentes del seguro de salud contemplados en las leyes nros. 23.660 y 23.661. Asimismo se incluyen en dicha normativa por la incorporación realizada por el decreto 1991/2011, a las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. En todas aquellas actividades que resulten ajenas a dicho objeto tales entidades continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan hasta ahora.
La mencionada norma tiene por autoridad de aplicación por un lado, al Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo descentralizado dentro de su jurisdicción. Y por el otro, en lo atinente a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias. Cabe señalar que la Superintendencia de Servicios de Salud designará síndicos, auditores y veedores, que tendrán a su cargo la fiscalización y control de los actos de los órganos y funcionarios de las mencionadas entidades prepagas. Su actuación podrá ser rotativa por un máximo de 4 años de funciones en una misma entidad.
Los efectores de salud regulados por la presente ley deberán cubrir inexcusablemente, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias. Es dable aclarar que dichas empresas sólo podrán ofrecer planes de coberturas parciales en los siguientes supuestos: 1- servicios odontológicos exclusivamente; 2- servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; 3- aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, cuando el padrón de usuarios fuere inferior a cinco mil.
Es sumamente importante que en todos los planes, ya sean de cobertura médico-asistencial como en los de cobertura parcial, la información brindada al usuario explicite fehacientemente cuales son las prestaciones cubiertas y las que no están incluidas, no pudiendo hacerse referencias genéricas respecto de enfermedades de escasa aparición.
En el caso de las cooperativas y mutuales que estén prestando servicios de salud en cumplimiento de la normativa vigente y bajo la supervisión del Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social podrán continuar prestándolos, pero deberán inscribirse en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga.
En materia de coberturas prestacionales es esencial conocer que los usuarios podrán rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, siempre y cuando notifiquen fehacientemente esta decisión a la otra parte con 30 días de anticipación. Ahora bien, los efectores de salud normados por esta ley, sólo podrán rescindir dicho contrato cuando el afiliado incurriere, como mínimo, en falta de pago de 3 cuotas consecutivas o bien cuando aquel haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, dichas empresas prepagas deberán comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de 10 días.
En materia de carencias para el otorgamiento prestacional, los contratos entre los efectores de salud y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la autoridad de aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los mismos. En tal caso, la autoridad de aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes. Del mismo modo operará la edad, la que no puede ser tomada como causal de rechazo de afiliación. Para el supuesto de personas mayores de 65 años, la autoridad de aplicación definirá los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etáreos. Sin perjuicio de ello, los usuarios mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a 10 años de afiliación en cualquier efector de salud, no podrá aumentárseles la cuota en razón de su edad.
Otro ícono destacado es el fallecimiento del titular. Tal circunstancia no implicará la caducidad de los derechos de su grupo familiar. En caso de muerte del titular, dichas entidades deberán garantizar a los integrantes del grupo familiar primario la cobertura del Programa Médico Obligatorio (PMO) durante un período de 2 meses, contados desde su fallecimiento, sin que aquellos tengan que efectuar pago alguno. Una vez vencido dicho plazo, el cónyuge supérstite, el descendiente de mayor edad o su representante legal, o cualquier otro miembro del grupo familiar a cargo, podrán optar por la continuidad, para lo cual cualquiera de los mencionados deberá constituirse como titular del plan.
Debe entenderse por grupo familiar el constituido por: 1) el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de 21 años y hasta los 25 años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular mayores de 21 años, que cuenten con el certificado de discapacidad vigente, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa; 2) la persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos. 3) también podrán incorporarse como integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular los hermanos incapacitados del afiliado titular, mayores de 18 años, cuya curatela haya sido acordada por autoridad judicial.
La convivencia en unión de hecho deberá acreditarse conforme la documentación o información sumaria pertinente expedida por la autoridad competente, según la jurisdicción.
La Superintendencia de Servicios de Salud podrá autorizar, previa petición, la inclusión como usuarios, de otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del titular y que se encuentren a su cargo, en cuyo caso y asimismo autorizará los valores diferenciales de las cuotas por la incorporación de dichas personas.
Otro aspecto relevante se da en el caso de la contratación corporativa cuando el usuario hubiere cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los efectores de salud. En tal sentido tendrá derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de dichos obligados, si así lo solicitare dentro del plazo de 60 días desde el cese de su relación laboral.
Lo distintivo de este régimen es que por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los agentes del seguro de salud no se realizarán aportes al fondo solidario de redistribución ni tampoco se recibirán reintegros por parte de la Administración de Programas Especiales (APE).
Por último debemos sindicar que los usuarios gozarán de los siguientes derechos: A) derecho a las prestaciones de emergencia: en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado; B) derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.
Si por cualquier causa o razón se produce un cambio de prestador en la cartilla contratada por plan, el usuario tendrá derecho a seguir siendo asistido en y por el prestador de origen de su tratamiento hasta el alta médica de la patología existente en el momento de producirse el cambio, sin que ello implique costo adicional alguno.
Amigos… debe quedarnos absolutamente claro que la presente ley es de orden público, ello significa que regirá en todo el territorio nacional a partir de su publicación en el boletín oficial. Es por cuanto nunca debiera aceptarse ninguna alteración a todos y cada uno de sus postulados. Como siempre entonces, sigo invitándolos a "EJERCER SUS DERECHOS PORQUE ELLO NO CONSTITUYE UN MERO PRIVILEGIO".
DRA. SILVINA COTIGNOLA, ABOGADA ESPECIALIZADA EN DISCAPACIDAD Y FAMILIA. smlcoti@ciudad.com.ar
