Todos aquellos que transitan el mundo de las personas con discapacidad tienen, de forma permanente este tipo de inquietudes, que procuraré evacuar a través de la presente columna, de manera sencilla, simple y coloquial.
Las obras sociales son agentes del Seguro de Salud. Dichas entidades están obligadas por la ley general 23.660 y por la ley particular prestacional del mundo de la discapacidad ley 24.901, a cubrir todo el abanico de prestaciones que constituyen del PMO (Programa Médico Obligatorio), como así también todos los medicamentos que dichas prestaciones requieran. Sin perjuicio de ello, también pueden brindar otras prestaciones de carácter social.
Las personas que pueden estar afiliadas a estas entidades son:
A- Los trabajadores en relación de dependencia y su grupo familiar primario, así como también, las personas que convivan con dicho trabajador y reciban trato familiar de aquel,
B- Los jubilados y pensionados y su grupo familiar primario, así como también quienes convivan con aquellos y reciban de su parte trato familiar,
C- Los beneficiarios de pensiones no contributivas y su grupo familiar primario y quienes reciban de aquel trato familiar.
Para entender quienes conforman ese grupo familiar primario, hay que sindicar, que éste lo integran el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los 21 años, los hijos solteros, mayores de 21 años y hasta los 25 años inclusive, cuando se encuentren a cargo del afiliado titular y estén estudiando una carrera, sea universitaria o terciaria reconocida por la autoridad educativa competente.
Este grupo también, lo integrarán los hijos incapacitados que se encontrarán a cargo del afiliado titular y fueren mayores de 21 años. Aquí vale precisar que no será necesario, contar con la respectiva sentencia que haya determinado la capacidad de aquel hijo. Solo bastará con acreditar con el correspondiente Certificado Único de Discapacidad la condición de Persona con Discapacidad. También integrarán el grupo familiar primario del afiliado, los hijos del cónyuge, los menores en guarda o tutela del beneficiario titular.
Es importante aclarar que las personas que fueren monotributistas, poseen también obra social. Al respecto vale aclarar que la cuota mensual que se abona, cualquiera fuera la categoría de monotributo, está incluido el aporte a una obra social, que por supuesto será elegida libremente por la persona.
Al afiliarse, a una obra social, ¿Ésta puede exigirle a la persona la realización de un examen médico? Contundentemente: no. Está prohibido por la ley que la obra social exija la presentación de un exámen psicofísico para la admisión.
Cuando la persona que desea afiliarse es una Persona con Discapacidad o tiene en su grupo familiar primario a una de ellas a su cargo, dichos agentes no pueden de manera alguna negar la afiliación invocando la condición de Discapacidad del potencial afiliado, pues ello encuadraría en motivos discriminatorios, teniendo aquí importancia superlativa el artículo 5 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas, pues allí se consigna justamente esto "discriminación por motivos de discapacidad".
Estas entidades, conforme a la Ley 24.901, deben brindar todas las prestaciones inherentes para llevarse a cabo el proceso de rehabilitación que precise cada PCD.
Hay que señalar, que para que las prestaciones que fueren prescriptas por los galenos tratantes sean autorizadas y por ende, cubiertas por aquel efector de salud, no es necesario que deba transcurrir un tiempo determinado, lo que se denomina "Período de Carencia". Desde el mismo momento en que se encuentra vigente la afiliación, la persona tendrá derecho a recibir todas las prestaciones que incluye el PMO como mínimo.
Otra de las dudas que tiene la mayoría de los individuos afiliados a las obras sociales, es saber si estas pueden darle de baja y en su caso, porque tipo de causales. Como regla, el agente del seguro de salud, no puede dar de baja a ningún afiliado sin que exista previamente acreditada una verdadera causa justificada. Nunca podrá hacerlo arguyendo algún motivo de neto corte discriminatorio, por ejemplo, por la portación de una discapacidad.
Si el contrato laboral de la persona afiliada a una obra social finalizara, cualquiera fuere su causa y se hubiera prestado servicio más allá de los 3 meses, el afiliado tendrá derecho a seguir recibiendo los servicios prestacionales de su obra social, sin la obligación de tener que hacer aportes. Ello significa, que el afiliado conservará tal beneficio para sí y su grupo familiar.
Ahora bien, si el trabajador afiliado a una obra social, tuviere un accidente laboral, y el contrato de trabajo se interrumpiere, el afiliado conservará su afiliación durante el plazo de conservación del empleo conforme la ley de Contrato de Trabajo, sin la obligación aquí también, de tener que efectuar los aportes.
Si se suspende la vigencia de un contrato laboral, se hallara suspendido, y no se cobrase la remuneración habitual, también se podrá conservar la afiliación a la obra social por el lapso de 3 meses.
Si el trabajador tuviera una licencia, pero sin goce de sueldo, puede conservar la obra social. Para ello, habrá que abonar los aportes correspondientes, es decir los que están a cargo del empleador y los del trabajador.
Otra de las casuísticas se da cuando el trabajador lo hiciere bajo la modalidad de "Temporada". ¿Conservará la obra social durante las temporadas que no trabaje? De manera libre, el trabajador podrá elegir mantener su obra social durante el tiempo que no estuviere trabajando. Pero, durante ese lapso de tiempo, el afiliado deberá abonar los aportes que estuvieren a su cargo y las contribuciones que debe cancelar el empleador.
Algo que interesa mucho a las afiliadas mujeres. Si se decidiera prolongar la licencia por maternidad, puede conservar la obra social. Si se tuvo un hijo, y la trabajadora decidiera extender su licencia sin goce de haberes, lo que se denomina "Excedencia", puede efectivamente también conservar la obra social, pero habrá que abonar, las contribuciones tanto a cargo del empleador como la de la trabajadora.
Y, creo que este punto es uno de los más angustiantes para las familias con miembros con algún a discapacidad. ¿Si falleciera el titular de la obra social, y tuviere a cargo a una PCD, su grupo familiar primario perderá la obra social? como principio general, los miembros del grupo familiar conservan la afiliación a dicha obra social por el termino de 3 meses, sin necesidad de hacer los aportes. Ahora bien, transcurrido ese término, podrán mantener dicha afiliación, haciendo la manifestación expresa de querer continuar la misma, asumiendo la obligación de abonar los aportes y contribuciones determinados por la ley. El trabajador paga un 3% de su sueldo y el empleador una contribución sobre la remuneración del trabajador.
Finalmente debe destacarse, que el trabajador o el jubilado o pensionado pueden elegir libremente la obra social a la que estar afiliados. Esta elección (derecho de opción puede hacerse una vez por año). Para poder concretar esta elección, el trabajador deberá realizar la derivación de aportes de la obra social que se tenga asignada hacia la obra social que se elija. Vale destacar que el trabajador podrá atenderse en su nueva obra social elegida a partir de los tres meses de dicho trámite. Mientras tanto, la asistencia medico integral del trabajador y su grupo familiar estará a cargo de la obra social de origen.
Habiendo pasado rápidamente revista a distintos tipos de contingencias que pueden alterar el carácter de una afiliación, se advertirá que la mayoría de interrogantes tienen efectivamente respuesta. Por ende, conocerlos pormenorizadamente les evitara dolores de cabeza cuando lo más preocupante sin duda alguna, es el pronto abordaje sanitario y terapéutico de nuestro ser más querido detentador de discapacidad. Por todo esto, vuelvo a invitarlos a que "Ejerzan sus Derechos porque su Ejercicio no constituye meros Privilegios".
Dra. Silvina Cotignola / Abogada especializada en Discapacidad, Salud y Familia /smlcoti@hotmail.com
