La cobertura prestacional establecida para las personas con discapacidad, nunca puede ser restringida ni parcializada. La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas se encuentra por encima de cualquier normativa específica.
Para poder comprender y entender acabadamente como funciona nuestro sistema sanitario y en consecuencia como debemos interpretar la ley en materia de discapacidad, específicamente en lo atinente a lo prestacional, sea cual fuere su especie, deben realizarse algunas consideraciones previas. Como punto de partida, hay que saber, que nuestro sistema sanitario se compone de 3 subsistemas: a -el subsistema público, b - el subsistema de la seguridad social comprensivo de las obras sociales, y c- el subsistema privado. Por lo tanto, el sistema general de salud, se plasmará en la coexistencia de los 3 subsistemas. De allí que tal conformación especial tiña al campo de la salud de una lógica peculiar, pues implica la coexistencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas y que a su vez, difieren en cuanto a la población objetiva, los servicios que brindan y el origen de los recursos con los que cuentan cada uno de ellos.
Ahora bien, en los últimos lustros, el sistema público se integra con los hospitales públicos y los centros de atención primaria de la salud, los cuales orbitan bajo la coordinación de ministerios y secretarías de salud de las distintas jurisdicciones, se trate de nacionales, provinciales o municipales, y cuyas prestaciones son de carácter gratuito, viene sufriendo grandes deterioros que se procura ir saneando paulatinamente, pero de manera muy enlentecida. Dicha circunstancia, operó como un disparador de un expansivo e importante crecimiento del sistema de la seguridad social (obras sociales) convirtiéndose así en uno de los principales prestadores de servicios médicos asistenciales, hasta que aproximadamente en la década del 80 los problemas se agudizaron como consecuencia de múltiples factores, entre ellos la pérdida de recursos y la debilidad institucional . Más allá de esto, uno de los factores más relevantes que influyó en la crisis de las obras sociales, se desprendió del creciente proceso internacional de tercerización del trabajo y con ello la merma del accionar de los sindicatos. Si bien esta situación nacional se hizo visible, no se profundizó como hubiera sido de esperar, puesto que ante el aumento del empleo informal con la consecuente pérdida de los aportes obligatorios de los trabajadores, los que se vinculaban desde ya, con el carácter de trabajadores formales o registrados. Es así, que no se debilitó en igual medida la tasa de usuarios en dichos efectores de salud. Resulta de ello, nuestro país al día de hoy cuenta con más del 53% de la población adherido a algún sistema de salud, sea este de obras sociales o empresas de medicina prepaga.
¿Cómo se explica este escenario? Ni más ni menos, que a través del carácter fragmentado del sistema de salud argentino , que permite que algunos individuos cuenten con más de una obra social , ya sea porque poseen más de un empleo, o en su caso por contar con la cobertura social de sus cónyuges o padres. Asimismo es usual que más de la mitad de los planes voluntarios o superadores de las mutuales o las entidades prepagas, posean también alguna de las obras sociales previstas en la Ley 23.660. Por lo tanto , la doble cobertura asistencial vino funcionando como amortiguador del impacto del desempleo en función de la tasa de uso prestacional en las obras sociales.
Por otra parte se viene advirtiendo en los últimos años, que aumentan los beneficiarios por cada titular que aporta al sistema de la seguridad social, tornándose así como una estrategia de supervivencia utilizada generalmente por grupos vulnerables que buscan extender la cobertura hacia aquellas personas que quedaron excluidas del mercado laboral formal, o que se trate de personas con discapacidad.
En tal sentido no solo puede observarse, por un lado la falta de integración entre los distintos subsistemas sino que a su vez, dentro de cada uno de ellos también existen serios niveles de fragmentación. Así pues, en el caso del subsector público de la salud, se observa la existencia de una falta de articulación entre las diferentes jurisdicciones es decir la nacional, la provincial y la municipal. En tanto que en el caso de la seguridad social y las entidades privadas, se componen por un número interesante de organizaciones heterogéneas, dependiendo del tipo de población que agrupa, coberturas que brindan, recursos financieros por afiliados o clientes, y finalmente por sus modalidades de implementación.
El subsistema público: sus recursos provienen del sistema impositivo. Presta servicios sanitarios gratuitos a través de una red de hospitales públicos y centros de salud de atención primaria. La población que se comporta como demanda natural de este subsistema es la que carece de alguno de los otros dos subsectores. La mayoría de los hospitales son provinciales, siendo una pequeña minoría los que dependen de la Nación. Teniendo en cuenta que las provincias poseen autonomía en cuanto a las decisiones sanitarias en sus jurisdicciones, el poder del Ministerio de Salud de la Nación es sensiblemente en tal sentido acotado. Paralelamente a ello, la situación de los municipios también se ve afectada por la transferencia de la nación a las provincias , puesto que estas no fueron mayoritariamente descentralizadas en sus niveles locales .
El subsistema de la seguridad social: se consolidó a partir de 1970 a través de la ley 18.610. Aunque las obras sociales existían desde antes, se conforma por instituciones que cubren las contingencias de salud y proveen además infraestructura de turismo y asistencia social, a trabajadores en relación de dependencia, esencialmente a partir de obras sociales sindicales y a los jubilados y pensionados a través del PAMI. Así pues, se constituye como un seguro social para trabajadores asalariados y sus familiares directos , cuyos aportes son obligatorios al sistema realizándose mediante las contribuciones efectuadas por el empleador y el trabajador. El desarrollo de este seguro bajo la órbita de los sindicatos, implicó una redistribución de poder hacia estos, ganando poder respecto a la administración y control de los fondos.
El subsistema privado: lo componen las llamadas empresas de medicina prepaga, agrupándose un conjunto de empresas cuya oferta cuyos precios y prestaciones son generalmente superiores al de las obras sociales. Las prepagas se agrupan a su vez en dos cámaras: la Cámara de Instituciones Medico Asistencial de la República Argentina, y la Asociación de Entidades de Medicina Prepaga que representa a las empresas sin servicios propios. Este subsector se financia a través del aporte voluntario de los clientes. Cabe señalar que a pesar que el gasto anual del sector es menor, en comparación con el sector publico y el de las obras sociales, el gasto por cápita de aquellas es mucho mayor. Así pues, del volumen de afiliados, el 65% de los casos son adhesiones individuales y el 35% restante se trata de asociaciones corporativas. En este caso viene observándose con bastante frecuencia, una tendencia peculiar, esto es, establecer contratos prestacionales con las obras sociales a través del gerenciamiento de dichos contratos capitados.
A tenor de lo descripto, puede entenderse que sea cual fuere el subsistema sanitario, la cobertura prestacional establecida para las personas con discapacidad, nunca puede ser restringida ni parcializada , pues vale recordar que por encima de cualquier normativa especifica se halla la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas , instrumento aprobado y ratificado por Ley 26.378, la que cuenta con jerarquía por la sanción de la Ley 27.044, por ende de cumplimiento exegético para cualquier sujeto u efector obligado. Por ello sigo insistiendo en que "El ejercicio de sus Derechos no constituye meros privilegios".
Dra. Silvina Cotignola / Abogada Especializada en Discapacidad y Familia / smlcoti@ciudad.com.ar
